周建波医生的科普号

每年的3月21日是“世界睡眠日”，现代社会中，很多人饱受睡眠的痛苦，这里谈谈睡眠过程中常见的鼾症，俗称打鼾这是指在睡眠过程中打鼾、憋气、憋醒，反复微觉醒，睡眠不深，晨起头痛，口干，等等。在大人，则导致白天嗜睡，工作学习效率低下，驾驶车辆疲劳容易发生交通事故，有的还引起顽固性高血压，内科反复调整药物都不满意，甚至睡眠过程中的由于缺氧而发生意外。在小孩，则引起睡眠过程反复辗转，深睡眠不够，引起生长发育迟缓，盗汗，遗尿，白天注意力不易集中，学习成绩不理想，还会引起牙齿、面容发育不好（图一），影响五官容貌，引起很多家长关注。这种打鼾憋气的原因，多半与咽喉、鼻腔、舌根、扁桃体、软腭等部位的狭窄阻塞有关，比如常见的儿童扁桃体肥大（图二）、腺样体肥大，成人的肥胖（图三）、咽腔脂肪堆积、咽侧壁肥厚塌陷，还有的比如小下颌畸形（图四）、鼻腔息肉、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲等等，这些原因都会导致上气道狭窄，在睡眠过程中引起氧气通过不足，身体缺氧，尤其是大脑和心脏等重要器官缺氧，时间长了，就导致身体各个器官都会受到连带影响，比如前面提到的各个方面的问题，其实源头都是由于睡眠打鼾，引起机体缺氧造成，需要引起大家高度重视。治疗上有在成人，可以采取保守的治疗方法，比如睡觉时佩戴呼吸机（图五），通过呼吸机的压力把气道撑开，同时吹入空气，避免身体缺氧。另外的就是通过手术，切除咽喉部、鼻腔等部位多余的组织，构建宽敞的上呼吸道，这样就避免了戴呼吸机的繁琐和不便，但手术有一定的风险和痛苦，需要在有条件的医疗单位进行。在小孩和儿童，最常见的治疗方式就是切除肥大的扁桃体和腺样体，目前大多使用低温等离子的微创手术方式，术中无出血，恢复相对较快。当然，其中最重要的，也是贯穿整个治疗过程和维持良好的疗效的措施，就是需要积极配合减肥，控制饮食结构，避免再发脂肪堆积，不然，治疗效果就大打折扣了。

这个是我们治疗过的一个小孩，来的时候5岁了，可个子很小，大概相当于正常小孩3岁个头，每天睡觉时憋气，呼吸暂停，打鼾，反复交替，家长要一直守在边上，生怕孩子憋气后缓不过来，进食也不好，整个生长发育和精神状态不好，家里人被折磨得已精疲力尽，因为我院儿科名气好，首诊于我们医院儿科，后转诊至我科，检查发现扁桃体III度肥大，腺样体也极度肥大，经过术前纠正缺氧的准备后，手术以等离子方法切除扁桃体和腺样体，术后当晚呼吸状态即得到明显改善，家长再也不用心惊胆战了。 术后一月的时候来门诊复查，家长精惊喜地告诉我，孩子明显长高了，体重也增加了，真是太感谢了！ 如果孩子能够更早点接受治疗，估计孩子的生长发育会更好，家长也不用每天受煎熬了。

今天是3月21日，是“世界睡眠日”，睡眠质量问题越来越受到大家关注了。日常工作中，经常遇到有的高血压患者经常规的、规范的内科药物治疗，血压仍然控制不满意，最后发现有合并有严重的鼾症，俗称“打鼾”。遂介绍到耳鼻喉科治疗鼾症，我们评估后，发现患者体型偏胖，咽腔狭窄明显，扁桃体肥大，咽侧壁脂肪堆积肥厚，软腭塌陷，喉镜检查时发现咽腔极度狭窄，吸气时几近闭锁，空气无法顺畅通过上气道（图一）。经睡眠监测证实为极重度睡眠呼吸暂停低通气综合征（鼾症），经过系统的术前准备和麻醉前评估，周密的设计手术方式，术后经过医护精细治疗护理，鼾症得到了明显改善，术后一月后来复查，咽腔恢复了宽敞（图二），患者高兴地告诉我们：“医生，我之前的犯困、疲倦、头痛、嗜睡等症状基本消除了，更关键的是，我现在不用吃降压药血压也正常了！”原来，鼾症缺氧才是他顽固性高血压的源头！

近日，一位50多岁的女性患者，不敢忍受多年的溢泪痛苦，曾在省内外等地多家医院求医，得不到很好解决。经介绍来到我院，经泪道冲洗，发现是慢性泪囊炎，泪道阻塞，眼科传统的做法是在鼻面部切开，进行鼻腔泪囊吻合，但由于出血较多，视野差，术后往往还需置硅胶管扩张引流数月，患者痛苦大，面部还遗留疤痕，如果是疤痕体质，疤痕会更加明显，带来很多不便。而且拔除引流管后，疗效还不一定确切。 目前，由于鼻内镜技术的发展和成熟，使得这个手术变得简单，微创，面部不留疤痕。在鼻内镜良好的光源照明和视野放大下，只需局部切除小部分的骨质，切开泪囊壁，然后进行粘膜瓣的对位修复，再填以小块的膨胀海绵，手术就完成了。手术过程大约40-60分钟，术后鼻腔通气功能没有任何影响，我们这位患者术后就没有溢泪症状了，鼻腔没有任何做了手术的不适感，3天拔出填塞物后，就痊愈出院了。 所以很多医生和患者目前都趋向选择经鼻内镜的微创手术来治疗慢性泪囊炎，术后恢复过程和疗效大大得到了改善。

随着环境污染的加重，加上吸烟等不良因素的影响，喉癌的发病率逐渐上升，喉癌为头颈部常见的恶性肿瘤，严重危害着人们的身心健康，很多喉癌患者被诊断时，已经到了中晚期，失去了最佳治疗时机，最后不得不选择喉全切除，并气管造口，从而失去了发声功能，构成言语残疾，严重影响了生活质量和生存时间。如果喉癌患者在发病早期即可被发现，经过激光等微创的治疗手段在显微镜下精细切除，不仅可以避免气管切开，还可以很好地保留发生功能，术后还不需要行放疗治疗，大大提高了生活品质和生存时间，因此，早期发现、早期治疗喉癌显得尤为重要。正如下面这位67岁的男性患者这样，患者长期吸烟，因为声嘶一月就诊，喉镜发现右侧声带肿物，怀疑喉癌，行活检确诊为声带癌，属于早期的喉癌，经完善的术前准备后，我们选取了激光显微镜下微创手术，通过在显微镜下在肿瘤边缘一定距离的正常组织内激光切割，完整在肿瘤组织外围切除，由于声带癌基本无淋巴结转移，如此手术达到了肿瘤学的切除目的。术后麻醉苏醒后即可拔管，对进食呼吸等功能没有任何影响，很快就出院。术后经过系列随访，可见原来切除的部分声带组织可以再生，术后一年复查时喉镜下基本看不出声带有缺损，发音功能也很满意。

近期收到一患者，男，55岁，因反复声嘶4月，进行性加重，外院喉镜发现声带肿物，疑声带息肉，建议手术，转至我院，入院后，声嘶进一步加重，并出现发热，咽痛明显，血常规白细胞并不高，无细菌感染迹象，经普通的雾化，消炎效果不佳，遂进行喉镜下声带肿物活检，喉镜检查时，所见情况与之前的情况表现明显不同（如图1所示），整个喉腔弥漫性大片伪膜状，正常结构消失，并蔓延至声门下（图2），取活检送检，回报为纤维素样变性，坏死物。结核检测也为阴性，痰培养无有意义结果。治疗上暂时无明确手段。后患者转至外院治疗，期间经历了外院大会诊，仍然考虑细菌感染可能性大，给予了高级抗生素（亚胺培南）治疗一周，稍微好转一点后出院。出院后2周，患者症状又出现，而且出现呼吸困难，需紧急气管切开才能患者呼吸困难。患者再次来到我院，经紧急气管切开后全麻下再次取活检，这次活检时，我们去除了喉部的坏死伪膜样物，取新鲜组织送病理，最后回报为NKT淋巴瘤，为喉部少见的恶性肿瘤，与一般的喉癌不同，不能通过手术彻底治疗，需要进一步放化疗才能有效治疗。回顾该患者的诊治过程，可见该病例表现的特殊性，有持续性加重的声嘶，后出现发热，疼痛，一般药物效果不显，无感染征兆，喉镜下表现进展变化很快，遇到这种情况要高度警惕淋巴瘤的可能，由于淋巴瘤需要切取新鲜组织送病理，而且往往需要特殊染色（如免疫组化）才能最后确诊，病人在确诊前，通常会走一些弯路，耽误了诊治，需引起患者和医生的高度重视。

过敏性鼻炎鼻内镜微创手术治疗新理念一位28岁的女性患者，患有过敏性鼻炎，门诊药物治疗效果不好，也曾行脱敏治疗，也无效果，每天生活质量受到严重影响。现在准备要怀宝宝，担心药物对胎儿影响，不敢再用药物治疗了。来我的门诊，咨询有无比较好的办法，我们针对这种特殊情况，设计了微创的翼管神经鼻腔分支选择性消融手术，也即是鼻后神经消融术。术后第二天，患者所有症状消失，不再依赖任何药物来控制过敏症状可了。术后3天就出院了。经过术后严密随访，状态良好。 其实，门诊经常遇到此类患者，患有严重的过敏性鼻炎，经过了长期的药物保守治疗，包括规范的足疗程的脱敏治疗，仍然效果不好，症状不能控制，每天鼻痒，喷嚏 ，流鼻涕，鼻塞，头昏，缺氧，严重影响睡眠，工作，学习质量，患者生活质量受到严重影响，每天只好依赖控制症状的扑尔敏，氯雷他定等之类的抗组胺类药物勉强控制症状，但这类药物用多了对身体会带来不好影响，尤其是肝脏损害要引起重视。 那么除了上述办法，还有什么其他的办法没有呢？以往，有选择采取翼管神经切断的方法来治疗严重过敏性鼻炎，这是切断翼管神经的主干，术后容易出现眼干无泪，鼻干等不适，对于一些女性患者，情感生活还会大打折扣。 目前，我们根据翼管神经解剖学新进展，做了改良，采取避免支配泪腺的翼管神经分支受到影响，也即术中只针对翼管神经的鼻腔过敏症状的一些分支进行选择性手术，术后就不会出现上述的眼干无泪等不适了。 通过这样的鼻内镜下微创手术，患者摆摊了过敏症状的困扰，也不再依赖药物去缓解症状，而生活质量得到了显著改善。 这种鼻内镜微创手术的治疗方法，比较适合那些长期药物治疗效果欠佳，脱敏效果也不显著，还有，想要宝宝的一些适龄女性或者男性患者，担心药物影响，不能用药的一些人群。

前段时间一位高中男生，由于反复额头及眉间区疼痛、头昏头重，并鼻塞、鼻涕，严重影响了睡眠和学习，几乎到了难以忍受的地步，曾在当地医院多次药物保守治疗，无明显效果，经过鼻窦CT检查，诊断为额窦炎。考虑到学习任务重、时间紧，担心住院手术会影响学习，先是犹豫了一段时间，最后实在是难受，在家人陪同下决定考虑手术治疗。该患者在手术后当天，眉心疼痛的症状就基本消失，睡眠也安稳了，整个人精神状态完全变了样，术后4天就出院了。出院后来复诊时感慨地说，手术不但没有耽误复习时间，反而因为术后睡眠和学习效率的提高，促进了学习成绩的提高，在高考中出色的发挥了自己应有的水平。门诊中这种患者经常遇到，一些长期受此病症折磨的患者，还觉得生不如死，甚至有自杀的念头出现。所以，额窦炎在某种意义上来说，是一种严重影响人生活质量的一种鼻窦疾病，必须引起我们的重视。由于额窦在鼻窦中属于前组鼻窦，引流方式特殊，引流通道也极为狭窄，在鼻部炎症感染时，很容易发生病变，阻塞鼻窦的引流，而一旦发病后，不易逆转，导致眉间前额疼痛明显，且反复发作，严重影响生活质量。临床上对于额窦炎的治疗，一般先是保守治疗，仅部分患者可以得到缓解，逐渐恢复正常，但相当部分患者转变为慢性额窦炎，成为日常生活的一大困扰。大多数情况下，慢性额窦炎还是需要鼻内镜手术治疗，由于额窦特殊的角度性，在0度鼻内镜下往往不易彻底开放，需要借助角度内镜，而角度内镜的操作相对较难，相应配套的特殊器械目前还比较昂贵，大多数医院还没有作为常规给予配备，导致在额窦额隐窝的处理上往往遗留一些问题，这也成了有些患者虽然做了额窦手术，但术后疗效欠佳的原因所在。当然，术后的疗效还与病变性质、变态反应、术后内镜清理，药物综合治疗等等很多因素相关，但术中额窦引流口的处理彻底程度，是相当关键的一环。我们根据在标本解剖和临床实践中的体会，设计出较低廉的国产手术设备，配合角度内镜的操作，已经积累了相当数量额窦炎患者的经验，在术中额窦引流口的处理中，发现这狭窄区域里，往往存在不可逆的病变，如局部积脓、粘膜息肉样变、气房解剖阻塞、骨质增殖等等，这是需要手术彻底解决的。这些因素在内镜直视下处理后，患者症状往往马上即可得到缓解和消失，再配以术后定期的清理和药物治疗，达到治愈的目的。很多严重影响工作和学习的患者，随访时跟我们反馈说，以前被这病痛折磨得太难受了，早知道有这样的疗效，应该早就来做手术就好了。但是，因为额窦本身的特殊性，目前对于鼻科医生来说，还是具有一定的挑战性，首选，要能熟练地操作角度内镜；另外，还要配有相应的角度镜下操作的特殊器械；还有，最重要的一点，术者必须术前根据CT薄层扫描及三维重建，充分了解患者的额窦引流方式及空间定位，这样才会做到胸有成竹，避免脑脊液鼻漏、颅内感染及眼眶的并发症的发生；最后，还要有一个相对配合比较娴熟的手术团队，因为任何一个手术不是单靠一个人就能独立完成的。

鼻内镜微创手术治疗鼻腔鼻窦疾病的开展，是鼻科领域革命性的成就。我国从20世纪90年代中后期开始开展鼻内镜微创手术，目前该手术在县及县以上级别医院，甚至在一些发达地区的镇医院，都基本得到了普及。尽管如此，仍然有相当数量的患者术后疗效还不是很满意，究其原因，包括设备条件的落后，技术水平的差别，术者在术中的处理技巧和微创理念，鼻窦的开放程度，术后综合药物治疗的依从性，术后内镜术腔的清理和护理，个人体质差别等等，都会影响到整个术后的疗效转归。针对鼻窦开放程度，其中很重要的一点，就是额窦的开放程度，很多年来，额窦的开放一直是困扰很多专科医生的难题，大部分医生对于筛窦、上颌窦及蝶窦的开放，基本上问题不大。而对于额窦的充分开放，相对就困难一些，这是由于额窦的角度特殊性，需要转70-90角度，才能达到直视效果，这对于那些习惯了0度镜操作的手术医生来说，是有一定难度的，操作时往往不顺手，眼手不能很好地协调起来，因而不太愿意在70度镜下来操作。因此，手术中额窦开放的彻底程度，就成了未知数，这在很大程度上决定了手术成功与否、以及术后是否复发，等等。传统观念中，认为额窦在鼻窦手术中没有什么特别重要性，往往在术中以弯头吸引器试探一下，如果能通过，则到此即可，认为其他的鼻窦开放好了后，这里的炎症自然会消退，引流也会得到恢复。其实不然，我们在临床中发现，很多术后复发、症状得不到改善的患者，究其原因，最终还是术中额窦的处理没有重视，其实，在额窦引流通道中，存在很多影响引流通畅的因素，例如气房的多少、气房内息肉、炎症的程度。而额窦存在炎症的患者，额窦引流通道中往往有积脓、粘膜的息变（）、骨质增殖等等，这些因素大多是不可逆的，需要手术中及时彻底解决，才能加速术后的恢复进程。目前，能熟练使用70度镜操作的专科医生，还不是很普遍，对于那些存在额窦问题的患者，如果额窦的引流问题没有得到充分的解决，术后的疗效就会直接打折扣。我们通过前期的解剖训练，内镜模拟操作训练，设计了专门的手术器械，在术中配合使用70度角度内镜，在合并有额窦引流障碍的患者中，开展额窦额隐窝气房彻底开放，同时保留额隐窝前壁（鼻丘气房前壁），作为天然屏障，这样避免了以往的切开鼻丘粘膜和切除所有鼻丘气房而容易带来术后粘连的缺陷，更具功能性，从目前所做的患者资料反馈情况来看，效果相当乐观，患者在术后当天即可感受到手术带来的舒适度的改善，额部胀痛的感觉明显消失，睡眠质量大大改善，学习工作效率也得到了明显提高。 以下是一患者术中及术后一月时随访的照片。不难看出，在术后1月左右，鼻窦内粘膜渗出明显减少，以后术腔上皮化的时间也大大缩短了。

一些声带小结和息肉患者虽经手术去除器质性病变,但声音仍不能恢复正常,说明了病理性发声可导致喉肌运动失调,声门关闭不全,而用力喊叫可继发声带器质性病变,这是一互为因果的关系。只去除器质性病变,而不矫治功能性病变疗效必然欠佳或难以持久。下面介绍一些发声和呼吸训练的方法与技巧，希望通过自我训练后声音得到理想的恢复效果。呼吸技巧：腹式呼吸,快吸慢呼，吸气不过满腹式呼吸，是利用腹部肌肉的收缩而加压的一种深呼吸。腹部肌肉收缩，加大腹压,腹压使膈肌向上推移，增加胸腔压力，从而使肺脏中空气呼出有力。训练吸气肌肉群的方法：1、憋气的方法 做法是先吸一大口气，吸足气后，把气憋住，不要呼出，憋气的时间越长越好。慢慢地可以锻炼出长时间憋气的能力，也就是胸廓固定的能力。2、数数的方法 做法是先吸一大口气，吸足气后，把胸廓固定;然后用很轻很细的、仅仅自己能听到的声音数数1、2、3、4、5、6、7、8、9、10……一直数到不能再数为止;然后，吸一口气再来，如此反复训练。这样数的数字会越来越多，时间会越来越长。最好能一口气数到50以上。 发声技巧：利用共鸣,使喉头自然放下 发声前要把口张大，使后颈部竖起来，使会厌软骨站起来，舌体向下挺起来，使软腭和悬雍垂放下来。形成一根直的管子。声音从声带发出后，向上直接冲到鼻咽顶部，在头顶回旋。这种声音听起来非常洪亮、浑厚，有金属音质。这就是“头声区的发声方法”。检验这个方法是否运用正确，只要在说时摸一摸后脑部和头顶部有无振动感觉就可知道。 说话前一定要吸足一口气，再平稳地运用气息慢慢讲。有意识地头向前低，下颌内收，使颈部肌肉放松，后颈部自然伸直，使咽喉、鼻咽共鸣腔成一条直线。保养嗓子的方法，可以用下面几句来概括一下：精神畅快，心气和平。饮食有节，寒暖当心。起居以时，劳逸均匀。练嗓保嗓，都贵有恒。